多宝体育,多宝体育官方网站,多宝体育APP下载2月13日，国家医保局发布《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》（以下简称《细则》）。

　　根据《细则》，定点医药机构未按照规定使用药品耗材追溯码的，定点医药机构及其工作人员通过说服、虚假宣传、减免费用等方式引导他人冒名或者虚假就医、购药的，组织他人利用医保骗保购买药品、医用耗材后非法收购、销售等情形，将受到处罚。《细则》自2026年4月1日起施行。

　　医保基金是全体参保人的看病钱、救命钱，不是可以随意使用的“福利资金”。近年来，国家持续加大医保基金监管力度，从飞行检查、智能监控、跨部门联合执法，到如今细化实施细则，就是为了堵住漏洞、规范行为，让真正需要看病就医的人能够享受到稳定、可持续的保障。

　　本次新规不是为了增加群众负担，而是明确边界、划清红线，把哪些能做、哪些不能做说得更明白，避免大家因为不了解政策而无意中违规。同时，对定点医疗机构、定点零售药店的约束也更加具体，从源头减少不合理收费、虚假诊疗、诱导消费等问题，维护参保人合法权益。

　　结合国家医保局公布的新规内容，以下5类行为是本次监管的重点，覆盖个人常见操作和机构常见违规，大家一定要记牢。

　　将本人医保卡、医保电子凭证借给家人、朋友使用；冒用他人凭证就医、购药、住院、检查；配合他人虚构病情、虚假就诊；以“体检、疗养、陪护”等名义办理挂床住院，实际并未接受治疗，都属于违规范围。

　　新规明确，诱导、协助他人冒名或虚假就医购药，同样会被处罚。对个人而言，一旦查实，将被责令退回医保基金，并处骗取金额2倍以上5倍以下罚款，情节严重的会暂停医疗费用联网结算3至12个月。对机构而言，可处以高额罚款、暂停医保服务，甚至取消定点资格。仅供参考，具体以当地官方发布为准。

　　将非医保药品、非医保耗材、保健品、日用品等，串换成医保范围内项目进行报销；将低价药品、耗材串换成高价品种；将自费诊疗项目串换成可报销项目；分解项目收费、重复收费、超标准收费等，都在打击范围之内。

　　这类行为会直接造成医保基金损失，侵害全体参保人利益。监管部门通过药品编码、耗材编码、诊疗项目库进行智能比对，一旦出现不匹配、不合理结算，系统会自动预警。相关机构和个人不仅要退回违规资金，还会面临行政处罚。仅供参考，具体以当地官方发布为准。

　　部分人利用医保政策超量开药、重复开药，然后转卖牟利；一些不法分子非法收购医保药品，形成“回流药”黑色链条；还有人通过空刷医保卡、虚构消费套现获利，这些行为严重破坏医保秩序。

　　新规对全链条打击作出明确规定，无论是参保人卖药、药店收购、中间人倒卖，都会被依法处理。个人一旦参与药品倒卖或套现，将面临罚款、暂停医保待遇，涉嫌犯罪的会移送司法机关。同时，药品追溯系统全面应用，从开药、销售、流通全程可查，违规空间越来越小。仅供参考，具体以当地官方发布为准。

　　虚构就医事实、伪造病历处方、伪造费用票据报销；同一笔医疗费用在多地、多险种重复报销，套取多重待遇；交通事故、工伤、第三方责任等应由他人支付的费用，隐瞒情况用医保报销，都属于骗保行为。

　　随着医保、工商、公安、卫健、税务等部门数据共享，重复报销、虚假票据、第三方责任等情况很容易被核查出来。新规细化了认定标准和处罚尺度，执法更规范、更高效，个人不要抱有侥幸心理。仅供参考，具体以当地官方发布为准。

　　医保行政部门开展监督检查时，个人和定点机构都有配合义务。拒绝接受调查、不提供相关资料；转移、隐匿、毁损、伪造相关票据、病历、费用清单等材料，都会被依法处理。

　　新规对不配合监管的行为作出明确罚则，目的是保障执法顺利开展，维护监管权威。无论是个人还是机构，遇到核查时，应积极配合、如实说明情况，不要采取逃避、对抗的方式，避免加重处理。仅供参考，具体以当地官方发布为准。

　　医保信用记录会直接影响后续就医、报销、异地就医备案等服务，一旦留下失信记录，会给生活带来不便。守住合规底线，就是守护自己的长期保障。仅供参考，具体以当地官方发布为准。

　　《实施细则》第二条规定，各级医疗保障行政部门应当加强对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为、医药费用的监督，组织开展医疗保障基金使用监督检查，依法查处医疗保障领域违法违规行为。

　　由此是否可以理解为医保监督的核心为“纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为、医药费用”，对于未纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为、医药费用并不属于医保部门监督的范围。

　　可以佐证这个“理解”的条文还有《实施细则》第三十七条，该条规定，医疗保障经办机构发现定点医药机构涉嫌违法的，应当采取下列处理措施：

　　（一）违反条例第三十八条规定（第三十八条定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：（一）分解住院、挂床住院；（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；（七）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。）违法使用医疗保障基金，尚未造成医疗保障基金损失的，医疗保障经办机构应当按照服务协议约定作出处理；已造成医疗保障基金损失，在作出协议处理之后，还需行政处罚的，应当及时向医疗保障行政部门移送，医疗保障行政部门依法处理；

　　（二）违反条例第四十条规定（第四十条定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格： （一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据； （二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料； （三）虚构医药服务项目； （四）其他骗取医疗保障基金支出的行为。 定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了本条例第三十八条规定行为之一，造成医疗保障基金损失的，按照本条规定处理。）骗取医疗保障基金支出的，医疗保障经办机构应当及时向医疗保障行政部门移送案件线索。收到移送的案件线索后，医疗保障行政部门应当组织核查，符合立案条件的及时立案，经查实的，应当依法作出行政处罚。医疗保障经办机构后续还应当按照服务协议约定作出处理。

　　第三十八条医疗保障行政部门实施行政处罚应当与违法行为事实、性质、情节、危害后果以及主观过错程度相匹配。

　　对当事人的违法行为依法不予行政处罚的，医疗保障行政部门应当对当事人进行教育，医疗保障经办机构应当按照协议约定作出处理。

　　4月1日实施的医保基金监管新规，核心是划清边界、强化监管、堵塞漏洞，重点打击冒名就医、串换报销、倒卖药品、虚假报销、不配合监管等5类行为。对个人来说，只要做到“本人使用、据实就医、合规报销、远离牟利”，就不会触碰红线。

　　医保是民生保障的重要支撑，规范使用才能长久稳定。希望大家把政策记在心里，把规范落在行动上，守护好自己的看病钱，也守护好全社会的医保基金安全。